Mit Urteil vom 25.03.2021 hat das Bundessozialgericht (B 1 KR 25/20 R) seine vorherige, hoch umstrittene Rechtsprechung hinsichtlich der Abrechenbarkeit von NUBs aufgegeben und insbesondere die Erfüllung des Qualitätsgebots nach § 2 SGB V nicht mehr zur Abrechenbarkeitsvoraussetzung gemacht. Streitgegenstand war die Kostenerstattung einer Patientin für zwei stationär durchgeführte Liposuktionen in den Jahren 2016 und 2017. Die beklagte Krankenkasse lehnte eine Kostenerstattung nach Einholung eines MDK-Gutachtens mit der Begründung ab, stationäre Liposuktionen gehörten nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV).
Das BSG urteilte nun, dass Krankenhäuser für Versicherte auch Leistungen erbringen dürfen, die nur das Potenzial einer erforderlichen Behandlungsalternative haben, nicht aber dem allgemeinen anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen müssen. Komme es in solchen Fällen zu einem Widerstreit zwischen Innovation und Patientenschutz, ist bei fehlenden kompensatorischen Sicherungen in Gestalt eines GBA-Verfahrens dem Patientenschutz Vorrang einzuräumen. Potenzialleistungen dürfen demnach vor Erlass einer Erprobungs-Richtlinie nur dann angewendet werden, wenn die Abwägung von Chancen und Risiken zugunsten der Potentialleistung ausfällt. Dies ist dann der Fall, wenn im einzelnen Behandlungsfall eine schwerwiegende Erkrankung vorliegt, für die nach dem jeweiligen Behandlungsziel eine Standardtherapie nicht oder nicht mehr verfügbar ist. Eine andere Standardtherapie ist dann nicht verfügbar, wenn alle in Betracht kommenden Standardbehandlungen kontraindiziert sind oder sich als unwirksam erwiesen haben. Für viele noch laufende Klageverfahren wird dieses Urteil von Bedeutung sein.
Dr. Tobias Weimer
M.A. Fachanwalt für Medizinrecht
Hingbergstr. 377
45472 Mülheim an der Ruhr
info@kanzlei-weimer.de
www.smart-compliance-consulting.de
